工程费用索赔报审表
| 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予批准。 索赔的详细理由和经过： 索赔金额的计算： 附件： 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： |
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| 项目监理机构签收人姓名及时间 | 承包单位签收人姓名及时间 | ||
| 监理审核意见： 根据施工合同条款 的规定, 你方提出的费用索赔申请经我方审核: □ 不同意此项索赔。 □ 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： |
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| 注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起28日内回复。 | |||