通信与广电工程
施工现场安全事故上报表
工程名称： 编号：
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致：__________________________________________（监理单位）
_________年__ __月__ __日__ __时 分，在________________________
_________________________部位发生___________________________________的质量(安全)事故，报告如下：
1. 原因：（初步调查结果或现场情况报告）
2. 性质或类型：
3. 造成损失：
4. 应急措施：
5. 初步处理意见：
承包单位（章）： 施工项目负责人（签章）：
年 月 日 年 月 日
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抄送：
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监理签收：
监理工程师（签章）：
年 月 日
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（本表一式六份。监理签收后，送监理单位、建设、设计、质监等单位各存一份。重大事故按《工程建设重大事故报告和调查程序规定》进行。）