编号：
建筑施工安全检查报验表
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工程名称
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致 监理单位：
工程已落实了施工安全生产措施并按有关标准进行了自检，安全等级为合格□/优良□，请查验。
附件：安全检查评分表 份
专职安全检查员（签字）： 日期：
项目负责人（签字）： 监理单位： 日期：
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核查意见：
经检查安全等级： □合格 □优良
□ 不合格，整改后重报
监理工程师（签字）： 监理单位： 日期：
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本表一式二份，经监理单位审核后，监理单位、承包单位各存一份。