承包单位： 监理单位：
合 同 号： 编 号：
| 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 |
结构物名称 | 里 程 桩 号 |
施工日期 | 检测日期 | |||||||||||||||
| 检查部位 | 基底情况简述 | ||||||||||||||||||
| 检查项目 | 设计值 | 实测值 | |||||||||||||||||
| 锚 杆 间 距 （cm） |
纵 向 |
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| 横 向 |
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| 锚孔深度 | |||||||||||||||||||
| 锚杆长度 | |||||||||||||||||||
| 锚杆埋入 长 度 |
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| 锚杆直径 | |||||||||||||||||||
| 砂浆配合比 | |||||||||||||||||||
| 灌浆情况 | |||||||||||||||||||
| 现场监理 日 期 |
施工负责人 日 期 |
质检员 日期 |
施工员 日期 |
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