承包单位： 监理单位：
合 同 号： 编 号：
| 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 |
隧道名称 | 里程 桩号 |
施工日期 | 检测日期 | ||||||||||||||||
| 工程部位 | 围岩类别及 有关情况简述 |
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| 原 材 料 | 喷射砼配合比（水泥： 砂： 石） | |||||||||||||||||||
| 材料名称 | 型 号 产 地 | 试验报告编号 | ||||||||||||||||||
| 砂 | 速 凝 剂 掺 量 | |||||||||||||||||||
| 石 | ||||||||||||||||||||
| 水泥 | 锚杆注浆配合比（水泥： 砂） | |||||||||||||||||||
| 速凝剂 | ||||||||||||||||||||
| 水 | 水 灰 比 | |||||||||||||||||||
| 钢筋 | ||||||||||||||||||||
| 施 工 时 间 |
锚喷部位开挖 | 年 月 日 时 | ||||||||||||||||||
| 喷射砼施作 | 年 月 日 时至年 月 日 时 | |||||||||||||||||||
| 锚杆施作 | 年 月 日 时至年 月 日 时 | |||||||||||||||||||
| 喷 射 厚 度 | 锚 杆 布 置 | |||||||||||||||||||
| 喷护面积 M2 | 使用水泥 包 | 锚杆数量 根 | 使用水泥 包 | |||||||||||||||||
| 其 他 记 录 事 项 |
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| 现场监理 日 期 |
施工负责人 日 期 |
质检员 日期 |
施工员 日期 |
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