承包单位： 监理单位：
合 同 号： 编 号：
| 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 |
单位工程 | 分项工程 | 施工日期 | |||||||||||||||
| 分部工程 | 桩号、部位 | 检测、记录 日期 |
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| 设置反滤层的结构物示图： |
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| 反滤层结构示图： |
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| 结 构 层 次 | 设 计 要 求 | 实 测 值 | 原材料实验说明 | |||||||||||||||
| 粒 径 | 厚 度 | 粒 径 | 厚 度 | |||||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||||||
| 现场监理 日 期 |
施工负责人 日 期 |
质检员 日期 |
施工员 日期 |
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