承包单位： 监理单位：
合 同 号： 工程编号：
| 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 |
单位工程 | 分项工程 | 施工日期 | ||||||||||||||||||||||
| 分部工程 | 桩号、部位 | 检测、记录 日 期 |
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| 序 号 |
核验 项目 |
核 验 结 果 | 合格率 （%） |
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| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||||||||||
| 抽查试验记录 | 试验项目 | 抽查日期 | 报告日期 | 试验结果 | 试验质量评价 | ||||||||||||||||||||
| 注：1、本表用于《现场质检报告单》的附表 2、本表“序号”、“核验项目”、“合格率” 等栏目可按检测结果多少，自行分割。 |
核验人 日 期 |
现场监理 日 期 |
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