一、本表是工程有索赔事件发生，承包单位有索赔意向时所使用的报审表。
二、填写要求：
1.本表应严格按照表格内容填写。
2.索赔理由、证明材料要充分、属实。
3.索赔金额计算要仔细、正确，费率计算标准有依据、合情理。
4.本表需盖承包单位公章，并由项目负责人签字。
三、承包单位必须在施工合同规定的期限内（28天）向项目监理机构递交本表。如超过此期限，建设单位和项目监理机构有权拒绝索赔要求。
| 变更项目 | ||||||||||||
| 申请日期 | 要求批复日期 | |||||||||||
| 变 更 后 的 工 程 量 |
项目名称 | 原 设 计 数 量 | 变 更 后 数 量 | |||||||||
| 工程量 | 单位 | 单价 | 合计 | 工程量 | 单位 | 单价 | 合 计 | |||||
| 及理由 变更情况 |
||||||||||||
| 材料及工程培养情况 劳动力主要设备 |
||||||||||||
|
填表（签字）： 项目负责人（签字）： 日期： 年 月 日 |
||||||||||||
|
监理工程师审查意见： |
||||||||||||
|
建设单位审定意见： |
||||||||||||
|
设计单位意见： |
||||||||||||