工程名称：
| 致： （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件： 1、 数量清单 2、 质量证明文件 3、 自检结果 |
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| 名称 | 规格 | 数量 | 厂名 | 合格证编号 | 实验报告编号 | 自检结果 | 使用部位 |
| 承包单位（章）： 项目经理： 日期： | |||||||
| 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期： |
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