承包单位： 监理单位：
合 同 号： 编 号：
| 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 |
结构物名称 | 里程 桩号 |
施工日期 | 抽查日期 | |||||||||||||
| 取样骨架或 钢筋批次 |
取样日期 | ||||||||||||||||
| 名 称 | |||||||||||||||||
| 同类型接头总个数 | |||||||||||||||||
| 焊接 | 焊接种类 | ||||||||||||||||
| 焊机型号 | |||||||||||||||||
| 焊条型号 | |||||||||||||||||
| 抗 拉 试 验 |
试件编号 | ||||||||||||||||
| 试件尺寸 | 直径（mm） | ||||||||||||||||
| 长度（mm） | |||||||||||||||||
| 焊口直径（mm） | |||||||||||||||||
| 母材截面积（mm） | |||||||||||||||||
| 断口部位 | |||||||||||||||||
| 极限荷重工业（KN） | |||||||||||||||||
| 极限强度（MPa） | |||||||||||||||||
| 弯 曲 试 验 |
试件编号 | ||||||||||||||||
| 心棒直径（mm） | |||||||||||||||||
| 弯曲角度（°） | |||||||||||||||||
| 结果 | |||||||||||||||||
| 抽查结论 | |||||||||||||||||
| 附注 | 1、闪光对接焊接头，每200个同类型接头为一批，一周内累计不足200个接头时， 亦按一批计； 2、电弧焊接头，以300个同类型接头为一批，不足300个时仍按一批计。 |
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| 现场监理 日 期 |
工（班）长 日 期 |
质检员 日期 |
施工员 日期 |
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