承包单位： 监理单位：
合 同 号： 编 号：
| 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 |
里程桩号 幅别 |
施工日期 | 施工天气 及温度 |
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| 设计情况 | 每km2沥青用量（kg） | 每km2石屑或粗砂用量（m3） | ||||||||||||||||||||||||||
| 沥青配合比 情况 |
混合类型及使用部位 | 液体（浮化）沥青配合比 | 审批编号 | 1000m2石屑或粗 砂用量（m3） |
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| 原 材 料 情 况 |
材料 名称 |
品牌及规格 | 材料产地 | 质保单或报 验单编号 |
每km2用量 （kg） |
每配制单位用量（kg） | 备注 | |||||||||||||||||||||
| 沥青 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 乳化剂 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 稳定剂 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 细集料 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 下承面情况 | 清扫程序及方式 | 表 面 描 述 | ||||||||||||||||||||||||||
| 施工情况 | 拌和方式 | 喷 洒 方 式 | 碾 压 情 况 | |||||||||||||||||||||||||
| 压路机吨位 | 碾压遍数 | |||||||||||||||||||||||||||
| 完成情况 | 完成面积 （km2） |
沥青使用情况 | 石屑或粗砂使用情况 | |||||||||||||||||||||||||
| 乳化沥青 实际用量 （kg） |
每km2乳化沥青 实际用量 （kg） |
每km2沥青折算 用量（kg） |
实际用量 （m3） |
每km2折算用量 （m3） |
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| 说明：此表为透层、粘层通用表，按施工中的实有栏目每一个台班分别进行填写。 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 现场监理 日 期 |
施工负责人 日 期 |
质检员 日期 |
施工员 日期 |
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