承包单位： 监理单位：
合 同 号： 编 号：
| 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 |
单位工程 | 分项工程 | 施工日期 | ||||||||||
| 分部工程 | 桩号、部位 | 检测、记录日期 | |||||||||||
| 一 施 般 工 土 记 路 录 肩 |
路 肩 结 构 示 图 |
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| 盲沟、垫层等施工记录 填方路段土路肩（硬化） |
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| 透水管、垫层等施工记录 挖方路段土路肩（硬化） |
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| 现场监理 日 期 |
施工负责人 日 期 |
质检员 日期 |
施工员 日期 |
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