土工合成材料现场质量检验报告单
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： B—005
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工程名称
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施工时间
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桩号及部位
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检验时间
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项次
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检查项目
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规定值或
允许偏差
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检 验 结 果
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检验频率和方法
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1
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下承层平整度拱度
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2
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搭接宽度
（mm）
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3
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粘接力
（N）
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结 论：
监理工程师： 日 期：
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承包人签字： 日 期：