设计变更、洽商费用报审表
工程名称
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致 监理单位:
依据设计变更、洽商记录 年 月 日第 号的变更,申请费用如下表,请审核。
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项目名称
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原设计
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变更后
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工程款
增(+)减(-)
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工程量
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单 价
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合 价
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工程量
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单 价
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合 价
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项目负责人(签字): 承包单位: 日期:
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监理工程师审核意见:
监理工程师(签字): 日期:
总监理工程师(签字): 日期:
监理单位:
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建设单位审定意见:
建设单位代表(签字):
日期:
建设单位:
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本表一式三份,经监理单位审批后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。