承包单位： 监理单位：
合 同 号： 编 号：
| 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 |
致主管质量监督站 | 浙江省交通厅（或 市交通）工程质量监督站 | ||||||||||
| 工程名称 | 里程桩号 | |||||||||||
| 工程部位 | 施工日期 | |||||||||||
| 事故简况： 附件： |
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| 事故原因简析： |
予估损失情况： |
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| 现场保护措施和处理意见： |
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| 主 确 类 管 定 质 质 别 监 量 站 事 性 初 故 步 的 质 |
主管监督工程师（签名、盖公章） 年 月 日 |
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| 抄 报 |
建设单位 | 项目经理 日 期 |
填报人 日 期 |
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| 监理单位 | ||||||||||||