注册安全工程师延续注册申请表
|
申
请
人
|
姓 名
|
|
性别
|
|
出生年月
|
|
（贴2寸免冠
正面彩色近照）
|
|||||||||||||||||||||||
|
执业证
编 号
|
|
注册有效期
|
年 月 日至
年 月 日
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
联系电话
|
|
E-mail
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
申请注册
类 别
（选一项）
|
1.煤矿安全□ 2.非煤矿矿山安全□ 3.建筑施工安全□
4.危险物品安全（危险化学品□ 烟花爆竹□ 民用爆破器材□）
5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□）
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
身份证件
名 称
|
|
身份证件号 码
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
聘
用
单
位
|
名 称
|
|
单位属性
代 码
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
通讯地址
|
|
邮政编码
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
联系部门
|
|
联系电话
|
|
传 真
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
本人签名： 年 月 日
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
聘
用
单
位
意
见
|
负责人（签字）：
单位（公章）
年 月 日
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
省级
、
部门注册机构意见
|
经办人：
（公章）
年 月 日
|
国家注册机构意见
|
经办人：
（公章）
年 月 日
|
|||||||||||||||||||||||||||
注：1.申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印；2.单位属性代码：A—中央企业（A1—煤矿类，A2—非煤矿矿山类，A3—建筑施工类，A4—危险物品类，A5—其他类）；B—地方企业（B1—煤矿类B2—非煤矿矿山类，B3—建筑施工类，B4—危险物品类，B5—其他类）；C—中介机构；D—科研院E—其他。