以下表格从原文随机摘录，不代表完整内容，仅供参考！
基 本 情 况
省、自治区、直辖市或部门：
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姓名
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性别
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出生年月
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年 月
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照片
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籍贯
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民族
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身份证号
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在所符合项的
方框内打“√”
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院士 □ 设计大师 □
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1983年及以前毕业□ 1983年以后毕业□
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环保专业专家委员会成员并受聘担任大纲编写及命题工作 □ 其他 □
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聘用
单位
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单位名称
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通讯地址
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联系电话
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邮 编
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专业学历
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毕( 肄、结) 业时间
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院校及专业
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学 历
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学 位
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年 月
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年 月
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参加工作时间
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年 月
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累计从事环保专业工程设计工作年限
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现任专业技术职务名称及聘任时间
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正、副总工程师任职起止时间
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所在单位工程设计
资质证书等级及编号
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接受教育、培训及
发表论文、著作情况
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是否有过违反
职业道德行为
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