工程名称：
施工单位： 工程数量：
检验部位： 检查日期：
| 起止桩号 设备名称 |
管道长度（m） | |||||||
| 防腐材料 | 防腐等级 | |||||||
| 执行标准 | 管道（设备） 规格（mm） |
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| 设计最小厚度 | mm | 设计绝缘电压 | kV | |||||
| 检 查 情 况 |
厚度检查（最小值）： | 检查人： | ||||||
| 电绝缘性检查： |
检查人： |
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| 外观检查： |
检查人： |
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| 粘结力检查： |
检查人： |
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| 综合结论： |
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| 建设单位 | 监理单位 | 设计单位 | 施工单位 | |||||