施工安全专项方案报审表
| 致： （监理单位） 兹报验： □ 1基坑支护与降水工程专项施工方案 □ 2土方开挖工程专项施工方案 □ 3模板工程专项施工方案 □ 4起重吊装工程专项施工方案 □ 5脚手架工程专项施工方案 □ 6拆除、爆破工程专项施工方案 □ 7其它危险性较大的工程专项施工方案 □ 本次申报内容系第 次申报，申报内容施工企业技术负责人已批准。 附件： 1、施工组织设计/方案。 2、专家认证意见。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期: |
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| 项目监理机构签收人姓名及时间 | 承包单位签收人姓名及时间 | ||
| 专业监理工程师审查意见: 专业监理工程师： 日期: |
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| 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）: 总监理工程师： 日期： |
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| 注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。 | |||