浅谈设计阶段的医院建筑工程造价控制
[关键词]：医院建筑；工程造价；工程造价控制
引言:
医院建筑比较其它建筑，涉及面广、工种繁多，有其特殊性，如：无障碍设计、医院气源供应、卫生洁净技术、视频、音频通讯、物流传输、动力设备等等。表现在工程造价上既具有工程造价的共性，也有着特殊性。设计阶段是建设项目工程造价控制的龙头，是把技术与经济有机结合在一起的过程。当医院建设项目投资决策确定后，设计阶段的造价控制就变得十分重要。工程造价控制在不同阶段造价控制的重点和效果是完全不同的。据有关资料分析，投资决策和初步设计阶段对投资的影响程度为90％左右，技术设计阶段对投资的影响程度为75％左右，施工图设计阶段对投资的影响程度为35％左右，而过去人们所着重的施工阶段对投资的影响程度则仅为10％左右。很显然，工程造价控制的关键在于施工前的投资决策和设计阶段。因此，设计在投资决策和初步设计阶段，如何控制好医院建设项目的工程造价就显得十分重要，笔者从事工程概预算多年，现结合工作实践，谈几点粗浅的体会。
一、医院建筑工程造价的特点
1、 医院建筑的特点
医院建筑是民用建筑中最为复杂的专业之一，是一项系统工程，融合着医学科学、建筑科学、生物医学工程、卫生工程、医院管理、工程管理等多学科技术。而医学又包含了内、外、妇、儿、五官、检验、放射等多个类别；专业多，包括土建、安装、暖通、蒸汽、供水、配电、空调净化、污水污物处理、医用气体、消毒隔离、锅炉、标识系统等多个项目；服务对象多，既要为医护工作人员的工作提供方便，又必须考虑患者及家属的使用。
2、 医院建筑工程造价的特点
医院建筑有着独特的个性，这在工程造价上鲜明的表现出来，除了具有建筑工程造价的单件计价、多次计价的共性，还表现出工程造价较高的特点。医院建筑自身的内在特性是决定医院建设工程造价的主要因素，这是因为医疗活动对工作场所的特殊要求，患者对就医环境的要求、高精尖的医疗设备对工作条件的要求等等因素客观导致医院建筑布局复杂、功能多样、建设标准较高，造价水平自然水涨船高。医院工程的投资总额一般包括建筑安装工程费用、工程其他建设费用及贷款利息三项内容（专用医疗设备费用不属于建设投资成本）。其中建筑安装工程费用在投资总额中所占比例最大：
二、实际工作中存在的问题
1、技术和经济结合不够
工程建设领域，工程设计和投资控制工作联系不够紧密是一种普遍现象。一提到设计，大家必然想到那是设计人员的职责；一提到造价控制，想当然的认为那是概预算人员的工作。在实际工作中，一般都是设计人员根据设计委托书进行方案设计或施工图设计，不同设计阶段向概预算人员提供不同的编制条件，以进行工程的方案估算或预算。而概预算人员对工程概况、现场情况了解很少，无法将各种影响因素考虑全面，这就为投资突破控制留下隐患。所以工作中既要克服片面强调节约、忽视技术合理，又要反对重技术、轻经济、设计保守浪费的现象。设计人员和经济人员应密切配合，从项目的源头参与，做好多方案的技术经济比较，在降低和控制项目投资上下工夫。经济人员应该在设计过程中及时对项目投资进行分析对比，反馈造价信息，能动地影响设计，使设计方案在满足功能要求的前提下，功能完备，设备选型更加合理，以节约投资。
2、设计中对投资控制认识不足
设计人员在设计中一般都比较注重设计产品安全实用、技术先进，强调设计的产值，而对设计产品的经济性不够重视，不抓设计中的经济指标和成本控制工作。设计人员在设计时只负技术责任，不负经济责任。特别在竞争激烈的情况下，设计人员为了满足建设单位的要求，为了赶进度，设计深度不够，设计较为仓促，难有充分的时间对方案细致推敲，容易导致在防火分区划分、消防疏散、交通物流、人防规划、设备用房的布置上不够合理，造成后期被动调整而被迫修改方案的问题。例如在初步设计阶段主要设备材料的数量和施工图阶段的主要设备材料数量出现较大偏差，或者初步设计阶段未考虑的内容在施工图阶段衍生出来，就给投资控制带来相当大的难度。概算编制人员应应积极和建设单位沟通，结合医院资金情况，对项目建设成本的构成和分配要有一个初步分析和确定，在确定合理的总投资费用前提下，建设单位要对影响造价较大的问题如外墙材料、装修标准、空调类型等有一个初步选择和决策，其中的重要细节，如外观色彩和墙面材料等应当有所说明，以免以后出现理解分歧。充分做好事前控制，这样才能使投资控制在理想的目标限额之内。
3、造价控制环节脱节
目前基本建设项目投资管理都采取分段式的管理方法，与之相适应的估算、概算、预算和结算也是分段编制的。设计单位一般只负责估算和初步设计概算，一般都不参与项目的竣工结算，通常建设单位也不愿意提供这方面的数据，故无法准确了解实际工程成本，由此无法对前阶段造价与实际结算造价作比较、分析。造成投资控制的脱节。在以后的工作中遇到同样的问题也就不能有所突破，不能进一步提高造价控制的能力。
三、注重立项决策阶段的可行性研究
1、立项决策、可行性研究是产生工程造价的源头
这个阶段耗资约占总投资额的0.5%～3%，但对医院建设项目投资效益的影响却是非常直接和重要的。倘若出现前期决策失误，则不管后期建设实施阶段如何努力，也无法弥补其损失。建设前期缺乏确定工程造价的有效依据，只能依据专家、决策者们借鉴已完成的项目工程造价的经济指标进行估算，但因医院建筑的复杂性、功能性不同、定位不同，如无相对应的的设计方案，工程估算则难以准确；例如对于医院建筑编制工程投资估算时，要充分考虑医院功能性的不同来分别运用不同经济指标对综合性医院、专科医院、中医院、精神卫生中心、社区卫生中心进行估算。通过以下“上海市新建医院项目情况一览表”，我们可以清楚地看到医院根据相应的医院等级，其每平方米投资单价从4000-7500元不等。这其中差异主要与医院建设的规模、标准及装饰内容的不同有关，所以造成了单方造价的高低。建设单位在建设前期需根据自身的资金状况来以此确定建设的规模和标准，从而达到控制建设投资总额目的。
注：以上每平方米投资单价包括建筑安装工程费用、工程其他建设费用及贷款利息等，但不包括专用医疗设备费用。
2、在投资决策阶段作好基础资料的收集，保证详实、准确
作为一名概预算人员，要做好项目的投资估算，需要很多的基础资料，如拟建工程所在地的地质情况、拟建工程周围建筑物布置、主要材料设备的价格资料、是否含有净化手术室、厨房设备等专业分包的项目以及现有已建类似工程经济指标等资料。这些基础资料部分是设计人提供，部分是由建设单位提供，但已建类似项目的经济指标需要概预算平时对资料的及时收集、整理和积累。在编制项目的投资估算时，概预算人员都要对收集到资料的准确性、可靠性进行认真分析，确保基础资料准确无误，保证投资估算经济分析的准确。例如，建设单位提供的市政配套费用、项目资金的来源、是否需要融资等，不要盲目地使用，要根据当地的定额水平、类似工程资料和有关的价格信息进行横纵对比校对、分析，遇到问题及时向建设单位或向现场取证。遇到设计人员提供的资料不详细、不清楚时，如对工程中要发生的征地费用、拆迁补偿费用、施工措施费等未做说明的，概预算人员应及时与设计人员或建设单位进行有效的沟通、咨询，不能缺项、漏项，确保投资估算项目齐全、选用经济指标合理，全面准确反映建设项目建设前期和建设期的全部投资。
3、根据规划条件确定设计方案
要有效控制医院工程造价，决不能忽视建设项目的立项决策阶段的设计方案，一般在这个阶段，设计人首先仔细阅读设计任务书，充分听取医院方的使用需求，根据项目的规划条件初步建立起大框架，然后同医院结合。医院设计是非常漫长的过程，其功能关系复杂，设计难度高，不仅设计过程中需要与医院反复配合，而且医院的需求随着设计的深入也在不断变化，所以在方案设计阶段往往难以完全确定下来。而现阶段医院建设多数实行代建制，医院作为使用方只负责提出使用需求而不负责方案具体实施，用地紧张和规划等条件限制的情况下，方案很难满足医院的功能需求。几乎在每个医院的设计中，都受到用地、规模、高度等限制，医院的病床位数量、手术间、ICU、放射科、供应科等重点科室都很难达到医院最初的要求。但规划条件是设计的基本条件，作为设计人应当严格把关，优先满足，对于在设计上遇到的困难，设计人可向医院详细说明种种限制条件对设计的直接影响，从大局出发，建议医院适当调整需求；同时也向代建单位说明医院设计的复杂性和医院的困难，取得理解，做好三方的联系协调工作。总之，为避免走弯路，设计人应当把代建公司关注的外部条件和医院关注的内部功能很好地结合起来，严格把握规划要求，把建筑面积、高度、绿化率、停车数量以及生活间距等重要指标落实。投资估算人员根据确定的设计方案来准确、合理地编制投资估算，充分估计项目建设过程中及建成后的收益与风险，力求把投资打足。
三、注重初步设计阶段的造价控制
有关资料分析，设计费一般只相当于建设工程全寿命费用的百分之一，甚至更低，但正是这少于百分之一的费用对工程造价的影响占到75%以上。这意味着，要有效控制工程造价，就必须把工程造价控制的重点放在设计阶段。
1、根据医院建筑造价特点编制初步设计阶段概算
初步设计阶段，应注重医院建筑的初步设计概算的编制。经批准后的概算是建设项目投资的控制限额，是编制项目投资实施计划、资金拨付、确定招标限价、实行建设项目投资包干、签订发承包合同的重要依据，也是确定医院建筑造价控制目标以及考核项目经济合理性的依据。由于初步设计深度不及施工图，很多深化内容难以在设计图中充分体现，容易造成概算的缺项或是做法与概算不一致的情况，所以设计人应当在初设图中尽量表达，包括文字性的说明，并将设计内容和意图向技经专业人员表达清楚。概算的内容应当是在建设单位/代建单位的主持下同医院共同确定的，让各方都了解到概算计算的过程和结果。概算的质量会直接影响对项目的投资，作为国家确定项目投资具体数额的依据，一旦批准确定就很难更改，合理的投资规模会使项目的顺利进行在资金上得到保证，反之则会造成项目资金缺口，给建设单位/代建公司在管理和控制上带来很大困难。所以对于医院建筑初步设计设概算特别重要医。医院工程的概算投资总额一般包括建筑安装工程费用、工程其他建设费用及贷款利息三项内容（专用医疗设备费用不属于建设投资成本）。建筑安装工程主要由室外总体、土建工程、室内装饰工程及机电安装工程四大部分组成。医院建筑的建筑安装工程费用与其他项目相比较，医院的机电工程在建筑安装工程费用中所占比例较高。从以下“某区级医院建筑安装工程费用。
分配比例表”来看，这四部分费用的大致比例为5∶45∶20∶30，其中占主导费用的是土建工程、室内装饰工程及机电安装三部分。机电安装工程费用比例大约占到了近30%，仅次于土建工程费用比例。而从医院项目的的机电安装工程内容来看，较其他类型项目的机电安装工程内容来得多，特别是增加了医院气源供应（吸引、吸氧、压缩空气系统）、病房呼叫、卫生洁净技术、气动物流传输等内容，工种繁多复杂程度可见一斑。
2、协调处理好各方关系
医院的建设和改造大部分是由政府投资，政府为了加强对这些建设项目的管理和监控，保证投资的有效利用，采用了代建制的管理模式，招聘专业的项目管理代建公司负责项目的投资管理和建设组织工作，代建公司运用他们的专业团队对医院建设的全过程进行管理和控制，保证在投资建设规模、工程质量、进度计划上达到政府和医院的要求。代建公司跟政府建立合同关系，并对直接对政府负责。引入代建制后，医院就只需从使用方的角度提出使用需求，配合设计院完成方案，其它工作完全交给代建公司，代建公司按照合同要求，保证项目在政府批准的规模和规划条件下完成。医院建筑功能复杂，设计难度高，特别是在代建制管理下，对设计人员要求更高。设计人在设计过程中要做到细致认真，尽量提高设计成果的质量，避免施工中出现的设计问题，给业主带来不必要的损失，达到医院和代建公司的要求，保证方案能顺利实施直致最终建成使用。设计人如何处理好和代建单位、医院方面之间的关系，就非常重要。医院建筑包含的专业分包内容较多，例如人防设计、手术室、医院供氧、污水处理、净化空调等，设计人要按照代建公司的进度安排配合专业深化公司深化设计，协调好各专业之间的关系。
3、限额设计
限额设计是以项目可行性研究报告的批复所确定的建设规模、建设内容、建设标准为依据，在投资估算限额范围内进行工程设计，以提高投资的经济效益。推行限额设计有利于处理好技术与经济的对立统—关系，提高设计质量，限额设计并不是一味考虑节约投资，也决不是简单地将投资砍一刀，而是包含了尊重科学、尊重实际、实事求是、精心设计和保证科学性的实际内容，可促使设计单位加强技术与经济的对立统一，克服长期以来重技术、轻经济的思想。限额设计可促使设计单位内部使设计与概预算形成有机的整体，克服相互脱节现象，从而增强大家的经济观念，在整个设计过程中，各自检查本专业的工程费用，切实做好造价控制工作。在具体的设计过程中，按照设计程序分阶段层层控制总投资，使其贯穿于可行性研究、初步设计、技术设计直到施工图设计的各个阶段，形成纵向控制；各设计阶段，按各专业进行投资分解，分块限额，具体分配到单元和专业，形成横向控制。这样横向控制和纵向控制相结合，责任落实到人，使设计人员由“画了算”转变为”算了画”，从根本上解决长期以来不能有效杜绝的“三超”现象。但提倡限额设计并不是单纯的追求降低造价，应该坚持科学，采用优化设计使技术和经济紧密结合，通过技术比较，经济分析和效果评价，力求以最少的投入，创造最大的效益。
参考文献
1、 吕晋栋论现代医院建筑的建筑设计理念[期刊论文]-中国医院建筑与装备2004(2)
2、 王荣莹.龚明芳加强医院基本建设之我见
3、 尹贻林工程造价计价与控制2003
4、 浅谈医院建筑的特点作者:韩文胜,期刊中国医院建筑与装备2007年第01期