通信与广电工程
工程费用索赔申请表
工程名称： 编号：
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致： （建设单位/监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，提出 费用索赔申请，索赔金额（大写） 。
索赔的理由和证明（附后）：
索赔金额的计算：
施工单位（章）： 施工项目负责人（签章）：
年 月 日 年 月 日
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