注册安全工程师变更注册申请表
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申
请
人
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姓 名
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性别
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出生年月
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（贴2寸免冠
正面彩色近照）
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执业证
编 号
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注册有效期
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年 月 日至
年 月 日
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联系电话
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E-mail
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原注册类别
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申请注册
类 别
（选一项）
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1.煤矿安全□ 2.非煤矿矿山安全□ 3.建筑施工安全□
4.危险物品安全（危险化学品□ 烟花爆竹□ 民用爆破器材□）
5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、
电信□、消防□、农业□、林业□、其他□）
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身份证件
名 称
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身份证件
号 码
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现聘
用
单
位
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名 称
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单位属性
代 码
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通讯地址
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邮政编码
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联系部门
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联系电话
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传 真
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原聘用单位
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名 称
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单位属性
代 码
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通讯地址
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邮政编码
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联系部门
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联系电话
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传 真
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本人签名： 年 月 日
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聘
用
单
位
意
见
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负责人（签名）：
（单位公章）
年 月 日
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原聘
用单
位所
在省级、
部门
注册
机构
意见
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经办人： （公章）
年 月 日
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现聘
用单
位所
在省级、
部门
注册
机构
意见
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经办人： （公章）
年 月 日
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国家
注册
机构
意见
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经办人： （公章）
年 月 日
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注：1.申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印；
2.单位属性代码：A—中央企业（A1—煤矿类，A2—非煤矿矿山类，A3—建筑施工类，A4—危险物品类，A5—其他类）；B—地方企业（B1—煤矿类，B2—非煤矿矿山类，B3—建筑施工类，B4—危险物品类，B5—其他类）；C—中介机构；D—科研院校；E—其他。