以下表格从原文随机摘录，不代表完整内容，仅供参考！
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姓 名
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性别
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身份证
件 号
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聘用单位
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通讯地 址
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邮政编码
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联系电话
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手机号码
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注册执业证书编号
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执业印章
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注 册 号
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注册有效期至
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年 月 日
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申请注销注册人
或机构
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□注册监理工程师本人 □聘用单位 □省级注册管理机构
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注 销 原 因
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□ 聘用单位破产 ；
□ 聘用单位被吊销营业执照；
□ 聘用单位被吊销相应资质证书；
□ 已与聘用单位解除劳动关系；
□ 注册有效期满且未延续注册；
□ 年龄超过65周岁；
□ 死亡或者丧失行为能力；
□ 受到刑事处罚；
□ 其他导致注册失效的情形。
申请注销注册人（签名） 申请注销注册机构（单位公章）
年 月 日
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省、自治区、直辖市建设行政主管部门或其委托的注册管理机构初审意见
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情况属实，同意申报注销注册，注册执业证书和执业印章已收回。
审查人（签名）： 负责人（签名）：
（公章）
年 月 日
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建设部注册审查意见
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经审查，同意注销注册。
审查人（签名）： 复审人（签名）：
负责人（签名）： 年 月 日
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