延续注册申请表
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姓 名
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性别
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身份证件号
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证件类型
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聘用单位
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通讯地址
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邮政编码
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企业资质证书号
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所属行业
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联系电话
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手机号码
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注册执业证书号
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原印章（印）
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原印章注册号
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注册有效期
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继续教育情况： 必修课总计学时： 学时，选修课总计学时： 学时
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选修/必修
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培训时间
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培训内容
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学时
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何时何地受过何种处罚
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何时何地受过何种奖励
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本人只受聘一个单位注册，无违反职业道德行为，身体健康，并对以上内容真实性负责，如有虚假，愿承担一切责任。
申请人签字（手写）： 年 月 日
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聘 用 单 位 意 见
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我单位继续聘用 同志，聘用期为 年 月
至 年 月。同意申报延续注册。
负责人: （公章）
年 月 日
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地 方 注 册 管 理 机 构 意 见
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经审查，申报材料齐全，同意申报延续注册。
审查人：
负责人: （公章）
年 月 日
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