工程名称： 施工单位：
| 序号 | 部位（工序）名称 | 合格率（%） | 质量等级 | 备 注 | |
| 平均合格率（%） | |||||
评 定 意 见 |
评 定 等 级 |
（单位盖章） | |||
单位工程技术负责人： 项目负责人： 质检员： 年 月 日
工程名称： 施工单位：
| 序号 | 部位（工序）名称 | 合格率（%） | 质量等级 | 备 注 | |
| 平均合格率（%） | |||||
评 定 意 见 |
评 定 等 级 |
（单位盖章） | |||
单位工程技术负责人： 项目负责人： 质检员： 年 月 日