注册安全工程师初始注册申请表
申
请
人
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姓 名
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性别
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出生年月
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(贴2寸免冠
正面彩色近照)
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执业资格证书签发日期
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执业资格
证书管理号
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执业资格证书编号
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申请注册
类 别
(选一项)
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1.煤矿安全□ 2.非煤矿矿山安全□ 3.建筑施工安全□
4.危险物品安全(危险化学品□ 烟花爆竹□ 民用爆破器材□)
5.其他安全(交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□)
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身份证件
名 称
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身份证件号 码
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参加工作
时 间
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职务\职称
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从事安全生产相关工作年限
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最高学历
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毕业院校
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所学专业
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毕业时间
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学 历
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学 位
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固定电话
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移动电话
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E-mail
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聘
用
单
位
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名 称
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单位属性代 码
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通讯地址
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邮政编码
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联系部门
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联系电话
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传 真
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从事安全生产相关业务工作经历
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起止时间
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工作单位
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职务及职称
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从事何种安全生产业务工作
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本人签名: 年 月 日
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聘
用
单
位
意
见
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负责人(签名):
(单位公章)
年 月 日
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省级
、
部门注册机构意见
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经办人:
(公章)
年 月 日
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国家注册机构意见
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经办人:
(公章)
年 月 日
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注:1.此表共两页,须正反面打印。申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外,其余打印;
2.单位属性代码:
A—中央企业(A1—煤矿类,A2—非煤矿矿山类,A3—建筑施工类,A4—危险物品类,A5—其他类);
B—地方企业(B1—煤矿类,B2—非煤矿矿山类,B3—建筑施工类,B4—危险物品类,B5—其他类);
C—中介机构;D—科研院校;E—其他。